성북발달장애인평생교육센터 이용자 추가 모집 요강

1. 지원대상

1) 만 18세 이상의 발달장애인으로 학령기를 마쳤거나 졸업예정인 자

※ 각 급 학교에 재학 중인 자는 제외

2) 장애인복지법 제32조(장애인등록)에 의한 중증 지적･자폐성 장애인

(중증 지적･자폐성장애를 동반하는 중복장애인 포함)

※ 중복장애인의 경우 운영위원회에서 장애특성을 고려해 반을 구성한다.

2. 원서교부 및 접수

1) 원서 교부 : 센터 홈페이지 (http://www.seongbukedu.or.kr)에서 입시요강 및

입학신청서 다운로드 받아 사용

2) 서류 접수 : 내방접수 (서울시 성북구 종암로 18 거산프라자 3층 사무실)

3) 서류 추가 접수 기간 : 모집 시까지

※ 월 ~ 금요일 평일 10:00~16:00 접수 (토, 일요일 접수 불가)

4) 제출 서류

- 성북 발달장애인 평생교육센터 지원서(소정양식) 1부

- 장애인복지카드 사본 1부

- 졸업증명서 사본 각 1부

- 증명사진(3cm*4cm) 2매

- 주민등록등본 1부

- 개인정보 및 초상권 제공 · 활용 동의서 1부

5) 문의: 02)909-7901

(※기재하지 말 것)

접 수 일	2018. . .
접수번호	2018 -

성북 발달장애인 평생교육센터 이용지원서

이 지원서는 귀하가 성북 발달장애인 평생교육센터를 이용하기 위해 반드시 필요합니다. 각 문항에 빠짐없이 자세하게 답해 주시면 감사하겠습니다.

지원자 인적사항

※ 실제 연락이 가능한 연락처로 기재해 주시기 바랍니다. 연락이 안 될 경우 등록에 불이익이 발생하여도 책임을 지지 않습니다.

성 명		성 별		남 □ / 여 □	사 진 (3cm × 4cm)
주민등록번호				(만 세)
현주소	(우 - )
연락처	① 연락처1 (관계: )	② 연락처2 (관계: )
학력사항	(학교구분) 특수학교·특수학급·일반학급
	(학교명) 고등학교 / 기 타 :
등록장애유형 및 등급	/ 급		판정기관

2. 지원자 가족사항(지원자는 제외)

관계	이름	생년월일	직업	종교	동거유무(◯,×)
그외	1) 국민기초생활수급자에 해당되십니까? □ 예 (1종 □, 2종 □) , □ 아니오 2) 가족 중 장애를 가진 사람이 있습니까? □ 예 (관계 : ), □ 아니오

3. 이용시설 및 기관에 대한 사항(가장 최근 또는 3년 이상 이용한 시설(기관)을 우선으로 기재해 주시기 바랍니다.)

	이용시설 및 기관명	프로그램 명	이용기간	수료 여부
1				수료 / 중단
2				수료 / 중단
3				수료 / 중단

4. 치료경력(현재 치료중이거나 복용중인 약물 포함)

병 명	진단 / 치료기관	치료경과	현재상황
현재 복용중인 약물	약물명: 복용법:

5. 지원동기(간략하게 5줄 이내로 서술해주시기 바랍니다.)

성북 발달장애인 평생교육센터 지원서(소정양식) 1부

장애인복지카드(앞면, 뒷면) 사본 1부

최종학교 졸업증명서 사본 각 1부

증명사진(3cm × 4cm) 2매

주민등록등본 1부

국민기초생활수급자 증명서, 가족관계증명서(해당자)

개인정보 및 초상권 제공·활용동의서 1부

본인은 성북발달장애인평생교육센터에 지원하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

2018 년     월     일

지원자 :                     (인)

보호자 :                     (인)

성북발달장애인평생교육센터장  귀하

<개인정보 및 초상권 제공 · 활용 동의서>

본인은 「성북발달장애인평생교육센터」 서비스 이용과 관련하여 다음의 개인정보 및 초상권을 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

1. 제공할 개인정보 및 초상권의 내용

- 개인식별정보(성명, 주소, 연락처, 계좌번호 등), 이용신청서

- 초상권이 인정되는 사진 또는 영상물

2. 수집정보 및 초상권 활용

- 성북발달장애인평생교육센터 운영을 위한 대상자관리, 자격관리, 사업 홍보 등에

필요한 정보 및 초상권 제공

- 기타 성북발달장애인평생교육센터 사업에 필요한 자료로 활용

2018년     월     일

신청인                  (서명)

성북발달장애인평생교육센터장 귀하